普通人群中狭窄≥50％的ACS患病率为1％～5％，男性高于女性，并随年龄增长而增加。一项Meta分析显示中度狭窄的ACS患者中，男性患病率从50岁的0.5％至80岁的5.7％，女性患病率从50岁的0.3％至80岁的4.5％。严重狭窄的ACS患者中，男性患病率从50岁的0.1％至80岁的1.7％，女性患病率从50岁的0％至80岁的0.9％。我国社区人群研究显示ACS患病率为2.5％。印度研究示，中度和重度狭窄的ACS患病率分别为3.0％和1.6％。韩国研究表明ACS患病率为1.1％，从50岁的0％增至80岁的2.6％。既往ACS程度的年进展率为4％～29％。欧洲一项随访8年研究显示，狭窄进展的ACS患者比例为19.8％。韩国的一项随访5年研究显示，32％ACS患者由中度狭窄进展为重度狭窄。Rijbroek等研究显示，狭窄率为50％～80％的ACS患者年脑卒中率为0.8％～2.4％，狭窄率80％的ACS患者为1.0％～5.0％，而闭塞的ACS患者为2.0％～6.0％。一项长期随访研究显示，严重狭窄的ACS患者10年和15年的累计脑卒中发生率分别为10％和17％。OMT后，ACS的年脑卒中率降低至0.5％～1.0％以下，但门诊和住院患者中(存在多种动脉粥样硬化危险因素)，ACS的年脑卒中率仍可达2.0％～2.5％。
3ACS血管内治疗的研究现状随着操作经验的增加、器械设备的改善，CAS在颈动脉狭窄治疗中安全性和有效性得到很大提高，因此，在本世纪初开展了3个关于CEA和CAS治疗ACS的对比研究，即SAPPHIRE、CREST一1和ACT一1试验。SAPPHIRE试验纳入例CEA高危患者，其中包含例的狭窄80％的ACS患者，主要终点事件CAS与CEA问比较无显著差异。CREST一1试验和ACT一1试验均选择CEA一般风险人群，前者包括例症状颈动脉狭窄患者和例ACS患者，后者为例严重狭窄的ACS患者，两个试验均显示在围术期，CAS后脑卒中发生率较高，CEA后心肌梗死率较高，但无统计学差异，在远期结果中，CAS与CEA后狭窄同侧的脑卒中发生率比较无显著差异。3个试验结果表明，无论在CEA高危患者还是一般患者，CAS与CEA在ACS治疗方面具有等效性，进而确立了CAS在ACS治疗中的地位，有研究表明，美国90％和德国60％的CAS应用在ACS患者。但是一些荟萃分析又对CAS治疗ACS产生了质疑。首先，年一项汇集5个临床研究、总共纳入个ACS的Meta分析显示，CAS围术期任何脑卒中、同侧脑卒中和病死率均高于CEA，提示CEA较CAS更适合ACS的治疗，随后的另两个Meta分析也支持此观点。还有学者提出OMT是ACS的最佳治疗方式。目前，这场OMT、CEA和CAS之间的争论并没有结束，多项比较三者疗效的研究正在或准备进行，如SPACE一2试验、CREST一2试验、ECST一2试验、ACST一2试验及ACTRIS试验等，SPACE一2因纳人病例缓慢而中途停止，ACST一2试验将于年结束，它们将来可能会给ACS治疗方式的选择提供可靠的证据。
4ACS血管内治疗的前景4.1ACS血管内治疗的必要性和发展方向虽然目前有观点认为ACS是一种“良性疾病”，但仍可能存在风险性，需要血管内治疗，第一，ACS并非无症状，部分ACS患者可能存在无症状或轻微症状的脑梗死及TIA，或夜间发生了TIA，患者未注意到或未在意；还有部分ACS患者存在认知功能下降，这些患者仍需要血管重建。第二，有研究表明在伴颈动脉狭窄的首次脑卒中患者中，即使服用抗血小板和调脂药物的患者仍有44％发生中重度脑卒中，且这些患者中近一半因颈动脉闭塞而失去血管重建机会。试验研究及统计学分析结果并不等同于真实世界，临床中我们经常会听到患者及家属抱怨“为什么当初不进行手术治疗?”，因此，对于严格药物治疗后仍为脑卒中高危的ACS患者，仍需血管重建治疗。第三，SPACE一2试验显示在ACS患者中，虽然血管重建组随访1年的脑卒中、死亡终点事件高于OMT组，但终点事件的一半发生在围术期，在排除围术期事件后，血管重建组狭窄同侧脑卒中发生率(CAS：0.5％，CEA：0％)低于OTM组(0.9％)。CREST一1试验和ACT一1试验显示，血管重建预防ACS远期脑卒中发生率与OMT相当。因此，在降低围术期并发症的前提下，血管重建仍为ACS的有效治疗手段。第四，虽然多项Meta分析显示，CAS的围术期脑卒中并发症高于CEA，但进一步分析显示仅小卒中发生率高于CEA，主要致残性脑卒中率无显著差异。第五，多项研究表明，CEA围术期心肌梗死、脑神经损伤、手术处血肿的并发症高于CAS，且在CEA高危患者(如存在共患病或不良解剖条件)，CAS安全性远高于CEA。年欧洲血管外科协会公布了目前为止最新的ACS治疗指南，建议在围术期并发症3％和预期寿命5年前提下，对于影像学提示存在脑卒中高危风险的狭窄程度60％～99％的ACS患者，CAS可作为手术一般风险人群的CEA替代治疗和手术高危风险人群的选择性治疗。CAS在ACS治疗中仍占有一席之地，但是，未来必须在“精准选择脑卒中高危患者”和“尽可能降低CAS围术期并发症”两方面不断发展。4.2如何精准选择脑卒中高危患者虽然目前所有指南均以狭窄度作为筛选ACS患者CAS治疗的主要标准，但ACST一1试验和ACAS试验均证明在药物治疗组的ACS患者狭窄度不是影响脑卒中发生的惟一因素，因此，寻找ACS患者脑卒中高危的其他临床和影像指标尤为重要。(1)斑块稳定性评估：目前研究表明，颈动脉狭窄所致脑卒中主要源于易损斑块，即斑块不稳定，斑块破裂或栓子脱落导致血管闭塞。斑块稳定性的检查方法有超声、高分辨磁共振、血管内超声、光学相干断层扫描(OCT)及分子影像学扫描等。低回声斑块、溃疡斑块、斑块内出血、斑块内存在大脂质坏死核心患者的脑卒中率增加6倍。虚拟组织学血管内超声、OCT和分子影像学扫描等技术可以更清晰分辨斑块的性质，将来可为ACS患者斑块性质与脑卒中关系提供更可靠的证据。(2)脑血流动力学评估：脑血流动力学受损是缺血性脑卒中的另一重要原因，机制与清除栓子能力下降有关。评估脑血流动力学的方法有直接法和间接法，前者采用病灶远端／近端相对的信号强度比值、基于计算机血流动力学的分析方法、定量磁共振血管成像及压力导丝直接测量等方法，测量指标为狭窄两端压力差或压力比，后者采用正电子发射断层显像、单光子发射计算机断层摄影、MRI、灌注CT、经颅多普勒超声等方法，测量指标为脑血流量和脑血管反应性。一项Meta分析显示，伴有脑血管反应性下降的ACS患者脑卒中发生率是脑血管反应性正常者的5倍。(3)颈动脉狭窄进展评估：颈动脉狭窄进展是ACS患者脑卒中的重要危险因素，一些中度狭窄的ACS患者即使经过他汀类药物治疗，仍无法避免狭窄的进展和脑卒中的发生。Stavros等对ECST试验的ACS患者在积极的内科治疗下进行8年随访，每6个月行一次颈动脉超声评估，结果显示狭窄改善患者发生狭窄同侧脑卒中比例为0％，无变化者为9％，进展者为16％，狭窄进展的ACS患者狭窄同侧年脑卒中发生率(2.6％)是无进展者(1.5％)的2倍，狭窄快速进展是ACS患者发生狭窄同侧脑卒中的高危因素。Masoomi等研究发现，同时存在颈内和颈外动脉狭窄进展的ACS患者，发生狭窄同侧脑卒中的概率明显高于仅有颈内动脉狭窄进展患者。(4)其他评估：经颅多普勒超声是评估脑血流中微栓子的重要手段，对加拿大人群研究显示，伴有微栓子的患者年脑卒中发生率(10.3％)明显高于无微栓子者(1.4％)。
CT和MRI是评估“无症状脑梗死”的主要方法，有研究结果表明，颈动脉狭窄侧存在“无症状脑梗死”的ACS患者的脑卒中年风险率(3.6％)明显高于不伴“无症状脑梗死”患者(1.0％)。不过，目前筛选“脑卒中高危ACS患者”的最大问题是我们还没能建立一个像CHADS2(预测心房颤动的脑卒中风险)一样的适合于ACS患者的高效的脑卒中风险预测模型。4.3如何降低CAS相关风险(1)排除“CAS高危患者”：虽然已有多个预测CAS并发症的研究，但预测模型的外推能力均较差，尤其是预测近期并发症的能力。一般认为，患者的血管解剖特点和手术操作过程是预测CAS围术期并发症最为重要的两个因素，只要模型中保留这两个因素，预测能力就会显著提高，反之亦然。CREST研究结果显示，主动脉弓和颈动脉结构特点与CAS手术并发症相关。(2)规范CAS的培训和监管：为了提高CAS从业者技术水平，国外已制定了多个CAS培训和资质认证的指南或专家共识，规定不仅要对初学者进行操作技能的培训，还强调进行理论和临床技能的培训，术者不仅要熟悉手术如何做，还要知道该不该做，出了问题如何处理等。既往的一些指南规定完成25例CAS操作(12～13例为术者)是熟练掌握CAS治疗的底线。目前各个指南并未强行规定培训时必须完成的CAS数量，建议使用CAS操作模拟系统可以提高培训的效率。虽然我国已有脑血管造影术操作指南，但尚缺乏CAS培训指南和监管制度。(3)CAS技术和器械的发展：围术期脑卒中仍是阻碍CAS应用的最大问题，而近年来的双层网格覆盖支架(mesh—coveredstent)、近端栓子保护装置及经颈动脉穿刺和血流逆转等技术的出现，将给降低CAS围术期脑卒中带来希望。不过，在这些新的技术和器械得到广泛应用之前，仍需大规模的前瞻性随机对照试验。5展望无论OMT如何发展，部分“高危的ACS患者”仍需血管重建治疗，未来如果能够精准选择高危的ACS患者和减少CAS相关并发症，CAS必将能够在ACS治疗中得到更好的应用。预览时标签不可点
